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Dolore addominale, come decifrarlo

Dolore addominale: importanti i giusti esami clinici e la gusta intuizione del medico

Un vecchio detto recitava che il dolore addominale era la “tomba” del medico, per la difficoltà di decifrarne l’origine. Oggi le nuove tecnologie permettono una diagnosi veloce e sicura per il dolore addominale acuto che porta in pronto soccorso. Quando però il dolore ha caratteristiche meno allarmanti ma più persistenti, chiarirne la causa può essere più difficile, nonostante la grande disponibilità di esami strumentali. Ne riparliamo con il Dott. Antonio Tufano, gastroenterologo ed ecografista, che in un precedente articolo ha già illustrato come gestire il “mal di pancia”.

Sappiamo che l’ecografia intestinale può orientare la diagnosi soprattutto se il dolore addominale si accompagna ad altri disturbi gastro-intestinali. Ma se c’è solo dolore o una dolenzia?

Il dolore addominale non accompagnato da chiari sintomi gastroenterologici (es. bruciori epigastrici, diarrea, etc.) è più difficile da attribuire ad un particolare organo, anche se la zona dove è localizzato può suggerire una diagnosi che coinvolge le strutture sottostanti. In genere i pazienti, ma spesso anche i medici, fanno riferimento alle strutture endoaddominali (in alto a dx. è malato il fegato, in basso a sin. è colpa dei diverticoli del colon, etc.) ma pochi prendono in considerazione i dolori che nascono dalla parete addominale.

Quindi, la prima questione è stabilire se il dolore è di parete o endoaddominale. Ora, diversamente dall’articolo precedente, ci spieghi meglio come si diagnostica un dolore parietale.

Per prima cosa è necessario PENSARE CHE SI TRATTI DI DOLORE PARIETALE! Anche questo spesso non basta perché molti medici tengono questa ipotesi come ultima possibilità, dopo aver escluso con molti esami, anche invasivi, tutte le altre diagnosi per la paura di misconoscere una causa tumorale. Accumulando risposte negative, anche i pazienti temono che il dolore nasconda un tumore non ancora diagnosticato.

Con quali strumenti conferma o esclude una causa parietale?

Con la clinica! Normalmente si parte dall’anamnesi (la storia del paziente) ma in questa situazione tendo ad invertire il percorso, valutando a posteriori le precedenti patologie, per non farmi condizionare nell’interpretazione delle caratteristiche del dolore, delle situazioni in cui compare o si modifica, della visita con cui cerco di riprodurre una sua ricomparsa o una esacerbazione, etc.. Quando questo percorso mi porta a ritenere molto probabile il dolore parietale, scoprire nell’anamnesi patologie che possono giustificarlo, come precedenti danni a carico della colonna vertebrale (es. un’ernia del disco) mi conferma la diagnosi. Infatti la causa più frequente è una radicolite dei nervi a partenza dal midollo spinale e che terminano nell’addome, come una radicolite del nervo sciatico può far arrivare il dolore fino al piede!

Che caratteristiche ha il dolore parietale?

Dopo una prima comparsa tende a recidivare e spesso ha una storia che dura da molto tempo (poco tipico per un tumore che se procura dolore non tende a migliorare). Quando è evidente, dura per più giorni ed in questi giorni dura per molte ore o anche per tutto il giorno (poco tipico per disturbi intestinali che sono più discontinui). Ha una localizzazione spesso precisa e ben delimitata (poco tipico per dolore a partenza degli organi endoaddominali che tende ad essere più diffuso e meno preciso). Non infrequentemente ha una irradiazione verso il dorso (poco tipico per patologie endoaddominali salvo l’area coledoco-pancreatica o renale). Di solito risponde più agli antiinfiammatori/antidolorifici che agli antispastici (a differenza delle patologie gastro-intestinali).

Come si modifica?

Mentre il dolore degli organi dell’apparato digerente si modifica in modo più evidente con i pasti o con l’evacuazione dell’alvo, il dolore di parete varia più probabilmente con i cambi di posizione o con il movimento. In qualche caso il paziente involontariamente tende ad imbrogliare il medico: dice che il dolore peggiora mangiando ma qualche volta non è il pasto ma la posizione seduta che aumenta il disagio (succede per es. anche quando guida l’automobile.)

L’esame fisico aiuta la diagnosi?

Certamente. Cerco di fare una mappa della distribuzione del dolore e nel caso della causa parietale spesso si riesce a dimostrare che il sintomo segue il percorso dei nervi anche fuori dell’area addominale. In qualche caso, il dolore aumenta soltanto pinzando con le dita la parete addominale, evitando di premere in profondità. Anche gli esami di laboratorio sono utili per escludere alterazioni che possono suggerire un danno degli organi endoaddominali (esami che indagano il fegato, il pancreas, esami nelle feci per l’intestino, etc.)

A questo punto la diagnosi sembra facile ma non ci sono patologie endoaddominali che possono per così dire “mimare” un dolore parietale?

Purtroppo ce ne sono molte e la diagnosi non è facile. Nella mia esperienza dopo aver ipotizzato un dolore di parete ho trovato patologie endoaddominali che lo mimavano: tumore del colon (più frequente a dx. e di solito di grosse dimensioni, non un polipetto), grosso tumore del fegato, tumore del pancreas, colecistite o diverticolite o appendicite (in fasi sub-acute), morbo di Crohn (patologia infiammatoria intestinale), calcolosi renale o emorragia peri-renale, patologia ovarica, etc.. Tutte queste patologie hanno un’alta probabilità di essere diagnosticate con l’ecografia addominale che comprenda anche uno studio intestinale.

Nella diagnosi del dolore addominale ritiene indispensabile eseguire anche una colonscopia?

Il dolore addominale non è una indicazione tipica per la colonscopia; per lo studio precoce dei tumori (screening) usiamo la ricerca del sangue occulto nelle feci che, se positivo, indica la necessità di eseguire l’esame endoscopico. I tumori che vengono diagnosticati con la colonscopia di solito non danno dolore, ma nei rari casi in cui procurano anche dolore sono di grosse dimensioni, con infiltrazione della parete intestinale e vengono facilmente individuati anche con l’ecografia intestinale. Nei pazienti giovani, che non hanno alte probabilità di avere un tumore intestinale, è sufficiente eseguire l’ecografia che, oltre ad escludere i tumori sintomatici, può valutare la presenza di altre malattie intestinali che possono giustificare il dolore, come il Crohn, l’invaginazione intestinale, etc.

Che gestione suggerisce quindi per questi pazienti?

Se il dolore non si accompagna ad altri sintomi che fanno pensare subito a patologie di organi endoaddominali, pensare alla possibile causa parietale, da chiarire con il percorso clinico che ho suggerito. Se questa diagnosi diventa molto probabile, fare un’ ecografia addominale con studio anche intestinale, per escludere altre patologie endoaddominali. Se l’esame risulta negativo viene ulteriormente confermata la causa parietale del dolore e se ha caratteristiche di radicolite a partenza dalla colonna vertebrale il gastroenterologo/ecografista potrà indirizzare il paziente al fisiatra, che completerà l’iter diagnostico e gestirà l’eventuale terapia.

di Angelica Montagna

Angelica Montagna

Direttore Responsabile


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