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epatite c HIV

Epatite C nei pazienti con HIV

Ogni anno, dei 4mila nuovi casi di infezione da HIV, 250 soggetti hanno anche l’infezione da Epatite C (HCV).

Anche quest’anno lo Spallanzani è stato protagonista all’Italian Conference on AIDS and Antiviral Research (ICAR), il Congresso Nazionale su HIV ed Epatite C (HCV), svolto lo scorso giugno presso l’Università degli Studi di Siena.

Oltre 1.200 partecipanti tra ricercatori, operatori con oltre 390 i contributi scientifici.

Si calcola che in Italia tra le persone HIV positive ci siano almeno 20-30 mila pazienti con infezione da HCV.
Ogni anno, dei 4mila nuovi casi di infezione da HIV, 250 soggetti hanno anche l’infezione da HCV.

Incontriamo il dott. Andrea Antinori, Direttore UOC Immunodeficienze virali dell’Istituto Nazionale Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani”.

Dott Antinori, si parla sempre molto poco sia di HIV che di HCV. Perché secondo Lei?

Su HIV, dopo la enorme attenzione mediatica degli anni storici dell’AIDS, registriamo da tempo un calo di attenzione da parte degli organi di stampa. La malattia, oggi non più costantemente mortale come 20-30 anni fa, fa oggi evidentemente meno notizia.

La comunicazione negli anni passati è stata basata soprattutto sui messaggi di paura e di morte, e la cronicizzazione della patologia, legata alla efficacia elevata delle attuali terapie, ha trasformato anche i messaggi simbolici con cui HIV veniva associato a livello comunicazionale.

Oggi HIV è, nella maggior parte dei soggetti colpiti, se abbiamo una diagnosi precoce e un inizio tempestivo della terapia, una malattia cronica e, anche se i casi viventi con infezione sono oggi più che in passato, sia ha la percezione di una malattia debellata o scomparsa.

Questo ha comportato un calo generale dell’attenzione nei confronti del rischio di trasmettere o contrarre l’infezione, che viene percepito poco rilevante, e la stessa malattia controllabile e non più mortale, e questo comporta una generale riduzione delle misure preventive, in particolare dell’uso del profilattico nella protezione dei rapporti.

Anche l’informazione su HCV è stata insufficiente negli anni passati, anche se dobbiamo dare atto di recente di una crescente attenzione mediatica, legata in buona parte all’efficacia radicalmente diversa delle nuove terapia antivirali.

Quali sono i dati recenti in Italia sull’ HIV/ HCV?

Oggi in Italia abbiamo 120.000-130.000 soggetti viventi con infezione da HIV. Di questi mediamente circa il 25-28% è portatore di una coinfezione con HCV. Tale coinfezione è stata molto frequente nei primi anni dell’epidemia, a causa della comune via di trasmissione dei due virus attraverso siringhe e aghi infetti nei tossicodipendenti per via endovenosa, che negli anni 80-90 erano il 70% delle nuove diagnosi di HIV, e in cui la prevalenza di infezione da virus C arrivava anche al 90%.

Questo fenomeno è confermato anche dalla distribuzione dei genotipi del virus C nella popolazione coinfetta HIV/HCV, che è diversa da quella della popolazione generale con infezione da HCV, con una prevalenza nei coinfetti dei genotipi 3 e 1a, caratteristici della peculiare storia epidemiologica in questa popolazione.

Oggi, a causa del cambiamento dell’epidemiologia dell’infezione da HIV, la trasmissione di HIV è prevalentemente per via sessuale (86% delle nuove diagnosi), e la prevalenza di HCV è più bassa nei nuovi casi rispetto al passato. Tuttavia registriamo un’associazione rilevante nella trasmissione sessuale, in particolare negli uomini che fanno sesso con uomini, che rappresentano oggi circa il 50% della nuova epidemia, in cui osserviamo una bassa percezione del rischio di contrarre le due infezioni, con un aumento dei comportamenti a rischio di trasmissione sessuale.  

Che influenze hanno le 2 co-infezioni in un paziente?  

Tra i due virus vi sono interazioni molto complesse. HIV è in grado di accelerare la evoluzione della epatite C verso la cirrosi, lo scompenso epatico e l’epatocarcinoma, anche attraverso un effetto diretto di HIV sulla fibrogenesi epatica.

Il rischio di epatocarcinoma nel coinfetto HIV/HCV può arrivare a oltre 4 volte quello del soggetto con HCV negativo per HIV, e la mortalità, sia epato-relata e che non epato-relata, aumenta di circa il 50%. Rilevanti anche le conseguenze della coinfezione da HCV sulla evoluzione della malattia da HIV.

Il rischio di progressione della malattia da HIV aumenta, con minore risposta virologica e ridotto recupero immunologico in corso di terapia antiretrovirale. Aumentano, nel soggetto coinfetto HIV/HCV, le complicanze cardiovascolari, renali, ossee, metaboliche che caratterizzano oggi il profilo peculiare delle patologie concomitanti nel soggetto HIV-positivo.

HCV è in grado di aumentare lo stato infiammatorio cronico già presente nel soggetto con HIV, con aumento dello stress ossidativo e della morte cellulare programmata delle cellule epatiche, e incremento della fibrosi epatica. L’aumento dello stato pro-infiammatorio alimenta, sia rispetto al soggetto HIV monoinfetto che a quello HCV monoinfetto, meccanismi quali aterogenesi, proteinuria a insufficienza renale, osteoporosi e fratture ossee, con netto aumento delle comorbilità associate.

La stessa incidenza di diabete e resistenza insulinica è aumentata nel coinfetto, come pure la malattia coronarica e l’ictus.

E’ possibile eradicare l’infezione HCV dall’HIV?

Gli studi registrativi dei nuovi farmaci anti HCV (antivirali ad azione diretta, DAA) condotti nei soggetti HIV positivi con coinfezione da virus C, hanno documentato un’efficacia della terapia sovrapponibile a quella osservata nella popolazione generale con monoinfezione da HCV, con una risposta virologica sostenuta a 12 settimane dal termine della terapia superiore al 93-95%.

Anche i dati che afferiscono in questi ultimi mesi dagli studi osservazionali nella real life ci dicono che i soggetti con coinfezione HIV(HCV trattati con i DAA, hanno tassi di risposta elevati, pari al 90-93%.

Dobbiamo considerare inoltre che i soggetti con coinfezione HIV/HCV sono in larga parte già in follow-up attivo presso i centri di malattie infettive, in maggioranza già in trattamento antiretrovirale. Rappresentano quindi, rispetto alla popolazione totale HCV da trattare, in base ai nuovi criteri di accesso universale stabiliti da AIFA e Ministero della Salute, un gruppo già ben selezionato e seguito presso i centri specializzati.

La stessa dimensione del sommerso HIV, ovvero i soggetti inconsapevoli non diagnosticati, stimabile oggi intorno a 15.000 soggetti viventi, pari al 12% di tutti gli HIV viventi, è proporzionalmente inferiore al sommerso HCV nella popolazione monoinfetta, molto più ampio, meno controllato e più difficile da emergere.

Questo comporta che la popolazione coinfetta HIV/HCV, visti i tassi di risposta elevati alla terapia, le dimensioni e caratteristiche più conosciute della popolazione, il fatto di essere in larga parte agganciati ai centri di cura, può rappresentare la prima popolazione in cui sperimentare la fattibilità e i benefici della eradicazione di HCV a livello di popolazione. E’ senza dubbio una delle sfide più affascinanti che ci aspetta nei prossimi anni.  

Nei prossimi decenni: quali prospettive sul trend HIV?

Negli ultimi anni non osserviamo, in Italia come in Europa, una riduzione del numero di nuove diagnosi da HIV, nel nostro paese circa 3.500-4.000 ogni anno. I motivi li abbiamo più volte esaminati e affrontati, e sono in rapporto con la ridotta percezione del rischio di contrarre HIV da parte di tutta la popolazione sessualmente attiva, con un trend anche maggiore tra i soggetti giovani adulti nella fascia di età di 25-29 anni, e tra gli uomini che fanno sesso con uomini (MSM). Servono interventi preventivi mirati, ampliando gli strumenti di prevenzione finora utilizzati.

Oltre a una corretta informazione e all’uso del profilattico, studi condotti in particolare sugli MSM dimostrano che la profilassi pre-esposizione (PeREP) con antiretrovirali prima del rapporto sessuale a rischio, può rappresentare uno strumento efficace, con tasso di protezione pari all’86%.

E’ necessario inoltre aumentare l’accesso precoce alla terapia, sia per aumentare il beneficio clinico della stessa, sia perché il soggetto trattato con viremia stabilmente soppressa non trasmette in genere l’infezione.

Diagnosi precoce, test and treat, trattamento degli infetti come prevenzione, uso della PrEP, sono oggi gli strumenti innovativi della prevenzione, da applicare in interventi mirati sulla popolazione a rischio. Questo in attesa che novità confortanti possano venire dagli studi sulla eradicazione di HIV. L’esperienza straordinaria del trattamento anti HCV dimostra che l’eradicazione di un’infezione virale cronica è teoricamente possibile.

Applicare tale principio in HIV è più difficile, per i meccanismi di latenza ed evasione virale e per la molto precoce colonizzazione dei serbatoi anatomici e cellulari del virus, ma è questa sicuramente la sfida più grande ed entusiasmante, su cui la ricerca di base e la ricerca clinica continuano a lavorare incessantemente.

di Endrius Salvalaggio

Endrius Salvalaggio

Redattore InFormaSalute


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