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Il “rotto” della cuffia

Alessandro Tich


A colloquio con il dr. Nicola Calzavara, dirigente medico presso la S.C. di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale di Asiago

 


L’evoluzione delle tecnologie moderne e della chirurgia ricostruttiva applicata alla cura delle patologie articolari della spalla ha aperto nuovi approcci terapeutici, ad esempio per il trattamento della rottura dei tendini della cuffia dei rotatori che rappresenta una tra le patologie più comuni dell’arto superiore.
Ma che cos’è esattamente la cuffia, e perché è cosi frequente una sua lesione?

Lo chiediamo al dr. Nicola Calzavara, dirigente medico presso la Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale di Asiago (diretta dal dr. Giovanni Costacurta) che si avvale della collaborazione del collega dr. Enrico Scalco.

“La “cuffia”, ovvero la “cuffia dei rotatori” – ci spiega il dottore – è una parte anatomica dell’articolazione della spalla formata dall’insieme dei tendini di quattro muscoli (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare) che originando dalla scapola si inseriscono e coprono la testa dell’omero come appunto una cuffia da bagno copre il capo. Quando tali muscoli si contraggono mettono in trazione i tendini della cuffia determinando l’innalzamento, la rotazione esterna ed interna del braccio. Per la sua normale attività di perno dei movimenti dell’arto superiore, risulta evidente come la spalla sia una regione del corpo estremamente sollecitata e quindi possa andare incontro a processi infiammatori e degenerativi soprattutto legati all’età avanzata.”

– Cosa si intende per rottura della cuffia dei rotatori e con quale frequenza si verifica?
– “La rottura della cuffia dei rotatori si verifica in caso di lesione di uno o più dei quattro tendini. Tali rotture possono variare tra loro in forma e dimensione, ma consistono tendenzialmente in un “buco” all’interno di uno dei tendini o in un suo distacco dall’inserzione ossea dell’omero. La causa principale della lesione è quella “cronico-degenerativa” che si presenta nel 90-95% dei casi in soggetti prevalentemente di sesso maschile con età compresa tra i 50 e i 70 anni. In questo caso, le attività ripetitive che sollecitano molto la spalla – ad esempio sport come tennis, pallavolo e nuoto o lavorative pesanti – possono causare un danno ai tendini della cuffia dei rotatori che nel tempo si usurano ed assottigliano, perdendo l’elasticità e quindi diventando più vulnerabili alla rottura.
La rottura della cuffia su base traumatica è invece un evento più raro (5-10%) che colpisce per lo più pazienti sotto i 50 anni. Questa si verifica spesso in seguito a cadute sul braccio esteso (in quelle attività dove la caduta è comune, ad es. motocross, sci, mountain bike) o lussazioni.”

– Quali sono i sintomi di una rottura della cuffia dei rotatori?
– “Il sintomo più frequente è certamente il dolore notturno con frequente perdita del sonno, difficilmente localizzabile in una zona ben precisa, ma piuttosto descritto come un fastidio generalizzato nella zona anteriore e superiore della spalla che si irradia spesso al braccio, al gomito ed al collo e che aumenta in seguito a movimenti della spalla. Nelle rotture piccole, incomplete o parziali, il dolore è il sintomo più importante, mentre nel caso di rotture complete della cuffia oltre al dolore vi è anche un certo grado di perdita di forza e il paziente non riesce a muovere normalmente la spalla né riesce ad esempio a pettinarsi, lavarsi la schiena, dormire sulla spalla interessata dalla rottura o, per le donne, a slacciarsi il reggiseno.”

– In che modo si diagnostica la rottura della cuffia dei rotatori?
– “La diagnosi include un’attenta storia clinica, un approfondito esame obiettivo grazie al quale il medico riesce ad isolare ogni singolo muscolo misurandone la forza con dei  test specifici, le radiografie per valutare le condizioni delle strutture ossee della spalla ed infine la RMN (Risonanza Magnetica) che avvalendosi dell’utilizzo di campi magnetici e di onde a radiofrequenza ci consente l’ottimale controllo della sede e dell’estensione del danno tendineo oltre che dello stato dei muscoli. Nonostante nessuno di questi  esami sia preciso al 100%, la maggior parte delle lesioni di cuffia possono essere diagnosticate con una combinazione di questi esami.”

– Qual è il trattamento di una rottura della cuffia dei rotatori?
– “Purtroppo le lesioni della cuffia non guariscono bene nel tempo. Tendono ad allargarsi o, nei casi migliori, a stabilizzarsi ma non cicatrizzano. Il trattamento iniziale è comunque solitamente di tipo conservativo mediante l’utilizzo di farmaci antinfiammatori per controllare i sintomi dolorosi, sedute di fisioterapia al fine di potenziare i muscoli ancora sani e mantenere il movimento ed infine eventuali infiltrazioni con cortisone per rimuovere l’infiammazione acuta, purché queste siano al massimo due per non alterare l’elasticità dei tendini. Al fine di impedire un avanzamento della lesione tuttavia noi consigliamo sempre l’intervento chirurgico nei pazienti giovani con rottura acuta e traumatica e anche in quei pazienti in cui le misure conservative non abbiano dato i risultati sperati. Ad eccezione di alcuni individui più anziani, per i quali non sia necessaria un’attività dell’articolazione al di sopra della testa, se è presente un dolore cronico con riduzione del movimento e della forza il consiglio di effettuare una riparazione chirurgica del tendine è valida ad ogni età. L’intervento, in anestesia generale, che consiste nel reinserire alla testa dell’omero il tendine lesionato, mediante robuste suture collegate a miniviti in lega di titanio, può essere effettuato sia con tecnica tradizionale da accesso “miniopen” (ossia mediante un taglio di circa 4-5 cm che attraversa i muscoli della spalla) sia con tecnica mini-invasiva in artroscopia.”

– Ma in che cosa consiste la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori?– “La riparazione artroscopia rispetto alla tecnica tradizionale avviene mediante 3 piccole incisioni, attraverso le quali, dopo aver dilatato lo spazio interno con un liquido sterile per aumentare il ridotto spazio di lavoro, si introducono nella spalla una piccola videocamera a fibre ottiche e gli strumenti necessari per la riparazione. Il chirurgo esegue l’intervento di reinserzione tendine-osso e di sutura visualizzando i gesti chirurgici su un monitor presente all’interno della sala operatoria.”

– Che ruolo ha oggi la riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori nella Struttura in cui lavora?

– “Presso la  nostra Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia di Asiago circa il 90% degli interventi di riparazione della cuffia dei rotatori, che fino a pochi anni fa si eseguivano solo con tecnica a cielo aperto, vengono attualmente effettuati per via artroscopica.  Anche se l’Ortopedia di Asiago si occupa di artroscopia di ginocchio già da vent’anni, soltanto negli ultimi anni è stata fatta la “rivoluzione” per quel che riguarda gli interventi più impegnativi come appunto la riparazione della cuffia dei rotatori, vista la lunga curva di apprendimento che questa riveste.”

– Che riscontro avete sul “campo” circa i vantaggi dell’artroscopia?

-“L’intervento Gold Standard di riparazione della cuffia dei rotatori nelle lesioni piccole (< 1 cm) o medie ( da 1 a 3 cm) si è dimostrato essere, nella nostra casistica di oltre 100 pazienti operati annualmente, la riparazione artroscopica perché se confrontato con la riparazione a cielo aperto (eseguita con successo da molti anni dal nostro primario dr. Costacurta) è risultata non inferiore come qualità della riparazione ma anzi ha dimostrato un recupero funzionale e dell’articolarità più veloce associato ad un ridotto dolore nel post-operatorio. A questo aggiungiamo il non indifferente fattore estetico, che per le donne ha una sua rilevanza nell’interfacciarsi col mondo esterno.                                                                                              Non tutte le lesioni, tuttavia, possono essere trattate con questa metodica. Nel caso di una lesione massiva (cioè più grande di 5 cm e che interessi 2 o più tendini) con notevole retrazione e degenerazione e in pazienti in marcato soprappeso il trattamento migliore risulta sempre la tecnica tradizionale che permette di “trazionare” e reinserire all’osso il tendine lesionato altrimenti non riparabile in artroscopia.                                                                                                                                             Indipendentemente dalla tecnica adottata, esistono lesioni che non si possono riparare: a volte i tendini ed i muscoli sono cosi’ retratti da non poter essere più riportati nella loro sede, altre volte casi di atrofia muscolare impediscono il recupero delle forza. In questi casi, si possono rimuovere per via artroscopica i frammenti liberi del tendine rotto e sfilacciato o le escrescenze ossee (osteofiti) sovrastanti lo stesso semplicemente per ridurre il dolore. Nei casi più gravi ed in pazienti oltre i 70 anni le opzioni chirurgiche diventano più complesse come l’impianto di particolari protesi dette “inverse”.”

– Cosa fare dopo l’intervento chirurgico?
– “Questo dipende da alcuni fattori, tra cui il livello di tono muscolare presente prima dell’intervento, la gravità della rottura e il tipo di intervento chirurgico a cui si è stati sottoposti. Al fine di proteggere dall’allentamento i punti di sutura dati al tendine lacerato e permettere la guarigione del tendine, sarà necessario un periodo di immobilizzazione controllata in tutore abdotto. L’evoluzione delle tecniche chirurgiche artroscopiche ha radicalmente modificato l’approccio riabilitativo che prevede la mobilizzazione passiva immediata con recupero precoce dell’articolarità mentre con la tecnica tradizionale è concessa solo dopo 1 – 2 settimane. Dopo almeno 6 settimane, per entrambe invece le tecniche chirurgiche, si rimuove il tutore e si possono iniziare esercizi più complessi, quali il sollevamento volontario del braccio. Solo alcuni mesi dopo l’intervento chirurgico sarà possibile intensificare la fisioterapia nel tentativo di rinforzare i muscoli della cuffia. Il recupero completo non si ottiene prima di 4-6 mesi.”

Alessandro Tich

Condirettore


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