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Intervista dottor Yoram Meir su fibromi uterini

Fibromi uterini: strategie chirurgiche attuali

Un “grosso” guaio per una donna su quattro

Intervista dottor Yoram Meir su fibromi uterini     A colloquio con Yoram Jacob Meir, direttore struttura complessa di Ostetricia e Ginecologia Osp. San Bassiano. Quando un problema è tanto frequente da riguardare la maggioranza delle donne nell’arco della loro vita, lo si può a ben ragione definire un problema di sanità pubblica. Il fibroma uterino, un tumore benigno del muscolo liscio dell’utero, si può riscontrare in circa il 70% della popolazione di sesso femminile a 50 anni, una percentuale che sale fino a toccare addirittura l’80% nelle donne africane. La strategia d’elezione per sconfiggere i fastidiosi disturbi che nel 25% dei casi porta con sé è quella chirurgica, con una forte predilezione negli ultimi anni per le tecniche mininvasive. Per quantificare il problema basti dire che al San Bassiano, nel 2012, su circa 900 interventi di ginecologia ben 300 sono da ricondurre a problemi legati alla presenza di fibromi. Ne abbiamo parlato con il dottor Yoram Meir, direttore della struttura complessa di Ostetricia e Ginecologia del San Bassiano.   Dottor Meir, come si presenta un fibroma uterino? “Si stima che una donna su quattro, nel corso della sua vita, avrà dei sintomi causati dalla presenza di fibromi nell’utero. I problemi più frequenti sono rappresentati da mestruazioni abbondanti o emorragie genitali, anemia secondaria, senso di peso pelvico, dolore, segni da compressione su vescica o retto e persino sulla colonna vertebrale, con conseguenti problemi urinari o nella defecazione”. C’è una fascia d’età più colpita? “I fibromi possono insorgere in qualsiasi momento, dalla pubertà in poi, e possono avere uno sviluppo diverso da una donna all’altra. Possono essere singoli, multipli e possono assumere dimensioni anche notevoli, fino ad arrivare ad occupare le dimensioni di un utero gravido al quinto mese o più”. Come si cura il fibroma uterino? “Il trattamento dei fibromi uterini è prevalentemente chirurgico, e può essere demolitivo (con l’asportazione dell’utero) oppure conservativo (con l’asportazione esclusiva dei fibromi). Questa seconda scelta, purtroppo, non sempre è definitiva perché i fibromi, specie se multipli, hanno la caratteristica di potersi riformare in un secondo tempo”. La chirurgia è l’unica scelta? “Ci tengo a ribadire che, dal mio punto di vista, i fibromi vanno operati solo se sono sintomatici. Sul fronte dei trattamenti medici non chirurgici c’è poco da fare e con risultati sempre molto temporanei. Quando i fibromi non sono all’interno della cavità uterina, bensì nella parete dell’utero e provocano delle mestruazioni molto abbondanti o perdite continue di sangue, si può talvolta evitare la chirurgia e ricorrere all’applicazione di spirali medicate che, in alcuni casi, risolvono il sintomo. Esiste anche la possibilità di procedere all’ablazione termica dell’endometrio, che consiste nel bruciare la membrana che c’è all’interno dell’utero, evitando le emorragie. Questo procedimento, però, pregiudica la fertilità della donna”. Quali sono i fattori che portano a scegliere una chirurgia conservativa piuttosto che l’asportazione totale dell’utero? “Prima di tutto si distingue tra donne che desiderano conservare la propria fertilità e donne che hanno concluso la propria attività riproduttiva. In questo secondo caso, specialmente se in presenza di fattori di rischio per tumore al seno o all’endometrio e problemi di displasia del collo dell’utero, il trattamento conservativo è molto discutibile ed è consigliabile un’isterectomia che risolve il problema e riduce il rischio di sviluppare un cancro. Quando capita che una donna in questa fase non desideri comunque togliere l’utero, in alcuni casi selezionati si può accogliere la sua richiesta e procedere con le tecniche conservative. L’isterectomia è il trattamento consigliato anche in tutti i casi in cui i fibromi sono numerosi o di notevoli dimensioni”. Può essere pericoloso non operare un fibroma sintomatico? “E’ estremamente raro che un fibroma sia un tumore maligno. A seguito di 1000 interventi per fibromi uterini si trovano 1 o 2 casi di sarcoma. E’ raro, ma è un’eventualità. Bisogna inoltre ricordare che l’intervento quasi sempre migliora la qualità della vita”. Ci sono possibilità di eseguire interventi mininvasivi? “Fino a 10-15 anni fa la chirurgia dei fibromi era prevalentemente laparotomica: si apriva la pancia e si toglieva l’utero o i fibromi. Negli ultimi dieci anni l’approccio è invece sempre più mininvasivo – a Bassano questo approccio viene scelto in più del 90% dei casi: l’asportazione di utero o fibromi avviene per via laparoscopica e, quando i fibromi crescono verso la cavità dell’utero e non sono eccessivamente grandi, si asportano anche per via isteroscopica (attraverso gli orifizi naturali). Questo approccio ha comportato negli anni una riduzione delle degenze, con un recupero molto più veloce e un minor numero di complicanze. I vantaggi avuti si quantificano sia in termini di salute della donna, sia dal punto di vista sociale e lavorativo (con un ritorno alla normale attività quotidiana molto più veloce)”. Se una donna giovane presenta uno o più fibromi, deve preoccuparsi per la propria fertilità? “Quando si riscontrano dei fibromi in una donna in età fertile che intenda affrontare una gravidanza le decisioni vanno prese con molta cautela. Si discute ancora molto se e quando procedere all’asportazione di fibromi prima di una gravidanza: se è vero che i fibromi uterini possono determinare una riduzione della fertilità, è vero anche che l’asportazione chirurgica degli stessi può comprometterla. Un dato di fatto è che molte donne con fibromi, a volte di dimensioni discrete, portano a termine la gravidanza. Io personalmente ritengo che, se il fibroma non è molto grande e non interessa la cavità uterina, sia preferibile prima tentare una gravidanza, per poi eventualmente passare alla chirurgia. Se invece il fibroma è in cavità uterina o sporge di molto al suo interno, io consiglio di toglierli per via isteroscopica prima di affrontare una possibile gravidanza; a maggior ragione nei casi di abortività ripetuta, perché il fibroma potrebbe esserne la causa. Se si tratta di un fibroma “intramurale” (che sta nello spessore della parete uterina), è d’obbligo una valutazione dei pro e dei contro, perché con la chirurgia una pur molto rara ma possibile complicazione è il sanguinamento non controllabile o l’impossibilità di ricostruire l’utero dopo l’asportazione del fibroma”. Esistono approcci terapeutici alternativi? “Negli ultimi 10 anni sono stati proposti anche altri approcci, come l’embolizzazione delle arterie uterine, il bombardamento con ultrasuoni guidato da risonanza magnetica, la radiofrequenza. Apparentemente si tratta di metodi molto conservativi, ma molti di questi interventi finiscono comunque in chirurgia, e la percentuale di fallimenti non permette ancora di definirli trattamenti standard”. Ci sono dei consigli da dare alle donne a livello preventivo? “Purtroppo non esiste alcuna misura per prevenire la formazione dei fibromi uterini. Io consiglio sempre, a tutte le donne, di effettuare annualmente una visita di controllo ginecologico, se possibile associata ad ecografia. Nei casi in cui un fibroma o più fibromi siano stati individuati, questo approccio permette di tenerli sotto controllo e di prendere decisioni cliniche adeguate e tempestive”.

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Dr. Yoram Meir

Primario di Ginecologia dell’Ospedale di Bassano

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