• CORONAVIRUS: BOLLETTINO REGIONE VENETO

    CORONAVIRUS: BOLLETTINO REGIONE VENETO

    20 Aprile 2020

    CORONAVIRUS: BOLLETTINO REGIONE VENETO

    Leggi tutto

  • Informasalute N.75

    Informasalute N.75

    Febbraio 2020

    CORONAVIRUS, IL SUO NEMICO È L’IGIENE

    Leggi tutto

  • Informasalute N.74

    Informasalute N.74

    Gennaio 2020

    LUDOPATIA? NO, GRAZIE

    Leggi tutto

  • Informasalute N.73

    Informasalute N.73

    Dicembre 2019

    I colori della vita

    Leggi tutto

  • Informasalute N.72

    Informasalute N.72

    Novembre 2019

    L’età del bisogno

    Leggi tutto

La lombalgia, parliamone senza chirurgia

Romano Clemente la parola al Dr. Martin Tsemzang Sopjio , Ortopedico traumatologo e terapista del dolore; Ospedale dell’angelo-mestre e Centro di Medicina -mestre   La colonna vertebrale è una struttura complessa ma ben coordinata che consente movimenti senza dolore e distribuisce carichi molto elevati del corpo;L’incidenza durante la vita di lombalgia significativa è tra il 60% e l’80% ed è rimasta relativamente costante tra i popoli e nel tempo. La lombalgia rappresenta un enorme problema in termini di salute pubblica e di costi socioeconomici; colpisce il 75% degli adulti in un momento qualsiasi della loro vita e ha una incidenza di circa il 20% di nuovi casi nella popolazione adulta. La maggior parte dei pazienti con lombalgia gestisce il problema in modo autonomo e solo 1 /3 degli adulti con lombalgia richiede un trattamento medico per i propri sintomi. Per circa il 4% della popolazione la lombalgia è un problema cronico e queste persone richiedono frequentemente un consulto medico, spesso da più specialisti . In definitiva  si può affermare che i pazienti affetti da lombalgia spendono una quantità straordinaria di risorse sanitarie ogni anno, spesso per trattamenti non chirurgici. Una volta che la lombalgia è presente, la durata dei sintomi appare significativamente influenzata da vari fattori sociali, come la depressione e la soddisfazione sul lavoro – Dr. Martin T. Cosa intende lei per trattamento non chirurgico del mal di schiena? – Il trattamento non chirurgico della lombalgia può essere inquadrato come una gestione della storia naturale del problema che consenta di recuperare le funzioni il più rapidamente possibile controllando al contempo i sintomi. Tuttavia il ricorso alle cure non chirurgiche per la lombalgia richiede la conoscenza delle sue origini e la storia naturale. Quando si comprende questo punto, ogni tassello del trattamento va al posto giusto, inclusa l’educazione del paziente, il sistema di controllo dei sintomi e la gestione della conseguente invalidità. In definitiva il trattamento non chirurgico del mal di schiena viene inquadrato come uno sforzo teso ad aiutare i pazienti a gestire il problema quando sono nel loro momento peggiore, piuttosto che curare la loro malattia. – Cosa intende per educare un paziente con mal di schiena? – Molti interventi sulla ergonomia del lavoro, suggeriti dalla teoria del danno traumatico, che mirano a ridurre il rischio di trauma attraverso la modifica della meccanica corporea e la riduzione della esposizione alle attività che sovraccaricano la colonna lombare, hanno incontrato scarso successo. Nell’ultimo decennio è migliorata la conoscenza delle cause della degenerazione vertebrale; l’evidenza suggerisce che la degenerazione è il risultato della perdita della funzione cellulare all’interno delle articolazioni vertebrali, determinata sia dalla predisposizione genetica che dall’avanzare dell’età. lo sviluppo di lombalgia in presenza di degenerazione vertebrale può essere fortemente influenzata da fattori genetici che riguardano la sensibilità al dolore. Questi dati hanno una implicazione significativa in termini di educazione del paziente. – Qual’è la Storia naturale della lombalgia acuta e delle sue frequenti recidive ? – Per quanto la lombalgia sia una delle più diffuse e spiacevoli condizioni che affliggono l’umanità, la prognosi in termini di recupero è piuttosto favorevole. Entro un mese dall’esordio dei sintomi la maggior parte dei pazienti osserva una sostanziale riduzione dell’intensità del dolore e della invalidità, e spesso torna al lavoro, indipendentemente dal trattamento. I pazienti dovrebbero essere informati circa questa prognosi favorevole. Poiché le varie modalità di trattamento hanno mostrato scarsa efficacia nell’influenzare la storia naturale del problema, le cure devono essere viste come un tentativo di ridurre l’impatto  dei sintomi nell’attesa che la sintomatologia si risolva spontaneamente.  Per quanto la prognosi a breve termine sia eccellente, molti pazienti riferiscono la persistenza di minimi sintomi ed una residua inabilità ad 1 anno dall’episodio acuto e fino al 60% dei pazienti riferisce episodi recidivanti di lombalgia negli anni successivi. La maggior parte delle recidive hanno una intensità minore e soltanto la metà di esse richiedono una rivalutazione medica e meno di 1/3 determinano uno stato di inabilità correlata al lavoro. L’incidenza di recidive non è influenzata dal tipo di specialista che si occupa del primo episodio e non aumenta negli individui che rimangono fisicamente attivi. Informando i pazienti su questi dati si previene lo scoraggiamento quando si verifica un nuovo episodio di dolore, si promuove la autogestione degli episodi di lombalgia e si incoraggia il mantenimento di una attività fisica continua. La prognosi è meno favorevole nei pazienti che presentano una lombalgia cronica; circa 2/3 avranno ancora dolore a distanza di 3 anni. Fortunatamente la maggior parte dei pazienti conserva l’attività lavorativa ed una moderata capacità funzionale nonostante la sintomatologia. Per questo gruppo di pazienti l’obiettivo del trattamento è quello di minimizzare l’impatto del dolore sulle normali attività quotidiane. In definitiva la lombalgia è un processo dinamico con un’alta percentuale di incidenza, di recidive e di guarigione. – Chi soffre di lombalgia può continuare l’attività sportiva oppure deve sospenderla? – Poiché i fattori genetici hanno una importanza fondamentale nella degenerazione vertebrale, i pazienti non devono evitare attività fisiche allo scopo di prevenire l’ulteriore degenerazione e il dolore. L’educazione su questi temi consente al paziente di non temere per la propria salute quando deve tornare all’attività lavorativa e che persino l’attività sportiva deve essere considerata sicura e comunque non fondamentale nell’influenzare il rischio di un futuro mal di schiena. – Come si può  gestire la sintomatologia? La gestione della sintomatologia, che è il maggior obiettivo dei professionisti che si occupano di lombalgia, si avvale di numerosi strumenti, come l’educazione del paziente, i farmaci, la riabilitazione e le terapie alternative. – Farmaci antiinfiammatori per via orale? – I farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) sono la prima opzione di trattamento farmacologico del dolore lombare e vengono prescritti dal medico di medicina generale nei 2/3 dei pazienti affetti da lombalgia; vengono prescritti per la loro azione analgesica e per trattare la presunta infiammazione. Gli effetti collaterali gastrointestinali, renali e cardiaci, non sono infrequenti e bisogna prendere in considerazione questi rischi quando si esegue una prescrizione di questi farmaci, particolarmente nei soggetti anziani. – Steroidi per via orale? – Alcuni medici utilizzano per un breve periodo steroidi per via orale per trattare una lombalgia grave o una sciatica in fase acuta. – I Miorilassanti? – I miorilassanti non hanno un’azione diretta periferica sui muscoli. Per quanto il meccanismo di azione di questi farmaci non sia completamente compreso, si sa che il loro effetto è secondario all’azione sul sistema nervoso centrale. I miorilassanti vengono utilizzati ampiamente nel trattamento di un ipotetico spasmo muscolare associato con la lombalgia acuta, e circa 1/3, 2/3 dei pazienti vengono curati con questi farmaci dal primo medico a cui si rivolgono c’è da aggiungere che i miorilassanti non sono più efficaci dei FANS somministrati singolarmente, e non si ottengono miglioramenti della sintomatologia associando i rilassanti muscolari ai FANS. Inoltre, i miorilassanti potenzialmente possono creare condizioni di sedazione, tolleranza, sintomi di astinenza e assuefazione. Per questo motivo questi farmaci, se somministrati, devono essere utilizzati con cautela soltanto nelle prime settimane di lombalgia acuta. – Analgesici? – Gli analgesici, o i farmaci che sono capaci di ridurre il dolore, potrebbero sembrare una scelta logica nel trattamento dei sintomi della lombalgia. Sfortunatamente sono stati sottoposti a pochi studi. Il paracetamolo è il farmaco analgesico più largamente disponibile, ma viene consigliato dai medici di medicina generale soltanto nel 4% dei pazienti con lombalgia acuta. Gli analgesici narcotici vengono prescritti in circa il 12% dei pazienti con una lombalgia acuta. Questa bassa percentuale suggerisce che la maggior parte dei pazienti con lombalgia acuta viene trattata con successo senza l’uso di questi farmaci, per quanto alcuni pazienti con sintomi molto gravi possono ottenere un beneficio da un breve periodo di somministrazioni di analgesici narcotici. Nella lombalgia cronica l’uso di narcotici è comune ma controverso. Il tramadolo, una sostanza con una debole attività oppioide e proprietà analgesiche, viene considerato come un farmaco che riduce moderatamente il dolore. – Abbiamo sentito ultimamente parlare di terapia iniettiva  come l’infiltrazione dei trigger point, infiltrazione delle faccette articolari fino all’infiltrazione epidurale con steroidi o altre sostanze, ci può dire qualcosa a proposito? – Andando per ordine, I trigger point (punti griletto) miofasciali sono di diagnosi frequente in un’ampia varietà di malattie del sistema muscoloscheletrico, inclusa la lombalgia acuta e cronica. La diagnosi di trigger point rimane controversa, e la riproducibilità della diagnosi di trigger point tra esaminatori diversi viene considerata non affidabile. La natura della sostanza infiltrata (ad esempio, lidocaina, soluzione salina, steroidi, ecc.) non influenza il risultato, ed inoltre l’infiltrazione con una sostanza non risultava superiore alla puntura con ago senza infiltrazione dei trigger point. Non è ancora chiaro quanto l’efficacia dell’iniezione dei trigger point sia superiore alla risposta ad un placebo. – Infiltrazione delle faccette articolari? – Le faccette articolari per molto tempo sono state considerate una importante fonte di dolore nei pazienti con lombalgia cronica; tuttavia l’incidenza, la diagnosi e l’efficacia del trattamento con infiltrazione sono controversi. Vi è un’ampia disparità di vedute nella stima della incidenza della cosiddetta sindrome faccettale, con l’opinione generale che questa patologia sia maggiormente presente nella popolazione più anziana. Nessun elemento nella anamnesi o nell’esame obiettivo è patognomonico per la diagnosi di sindrome delle faccette articolari. Attualmente, l’unico modo sicuro per fare diagnosi è la documentazione di un determinato periodo di sollievo dal dolore che segue l’infiltrazione locale delle articolazioni oppure del corrispondente nervo afferente mediante anestetico sotto guida radiografica. Il dolore che deriva dalle faccette articolari lombari viene trattato sia mediante infiltrazione intraarticolare con steroidi che mediante neuroablazione delle terminazioni nervose della capsula articolare. L’efficacia di queste procedure è contestata da molti. – Infiltrazione epidurale con steroidi? – Negli ultimi anni l’infiltrazione epidurale con steroidi è diventata popolare nel trattamento dei pazienti con ernia del disco e radicolopatie. Molti studi hanno documentato la risposta infiammatoria alla fuoriuscita del materiale discale. La somministrazione locale di cortisone sembra essere una scelta logica nel trattamento di questo tipo di infiammazione. Anche se le infiltrazioni di steroidi epidurali sono state per lungo tempo utilizzate nel trattamento della lombalgia e dei sintomi radicolari attribuiti all’ernia del disco, ancora oggi ci sono pareri discordanti sulla loro efficacia; l’efficacia di queste infiltrazioni non è ancora stata stabilita, e che se pure vi sono dei benefici, questi sono di breve durata (molte settimane) nel dolore irradiato agli arti inferiori; tuttavia queste infiltrazioni non influenzano i risultati a lungo termine, inclusa la necessità di un intervento chirurgico ed inoltre non influenzano in maniera significativa i risultati dal punto di vista funzionale. I medici che decidono di utilizzare l’infiltrazione epidurale devono tener presente che questa procedura ha una efficacia limitata nel contesto della gravità dei sintomi, che questa condizione ha una storia naturale favorevole e che la procedura prevede dei costi. – Il riposo al letto ? – Occasionalmente la lombalgia acuta e/o la sciatica possono essere così gravi che il paziente non riesce ad alzarsi dal letto. In questi casi si può prescrivere per un breve periodo il riposo a letto, ma l’esperienza suggerisce che anche questi pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad alzarsi dal letto appena possibile e quanto più è possibile. In generale il riposo a letto si è dimostrato non benefico nel trattamento della lombalgia o della sciatica e la sua prescrizione ha dimostrato di aumentare il grado di invalidità e di perdita di giorni di lavoro. Nel confronto tra l’indicazione al riposo a letto e l’indicazione a riprendere le attività normali, il riposo a letto non ha mostrato vantaggi clinici, e i pazienti ai quali è stato prescritto di recuperare le attività normali hanno riferito una minore perdita in termini sia di inabilità che di assenza dal lavoro . – A questo punto ci dia dei consigli sull’attività durante la lombalgia…? – Trasmettere il messaggio che si può rimanere attivi in assoluta sicurezza quando si è affetti da una lombalgia acuta influenza positivamente i risultati. Per i pazienti con lombalgia subacuta è altrettanto utile suggerire un aumento delle attività. Suggerire di evitare una eccessiva cautela, di svolgere le normali attività, di camminare normalmente, di rimanere attivi tra un episodio e un altro di dolore, di sollevare ogni giorno gli oggetti utilizzando la colonna e di essere  cauti soltanto quando si sollevano oggetti pesanti, ha dimostrato di ridurre in maniera significativa l’assenza dal posto di lavoro nei controlli a sette mesi e a cinque anni, paragonato in uno studio alla terapia medica standard. – Molte volte i medici prescrisvono della  terapia fisica; detta comunemente fisioterapia in che cosa consiste? – In materia di terapia fisica, abbiamo diverse opzioni che sono : la termoterapia (caldo e freddo), tens, trazioni, manipolazioni e mobilizzazioni. – Il Caldo e freddo? – Molti pazienti con lombalgia utilizzano rimedi semplici per ridurre il loro disagio. In modo sorprendente la efficacia del freddo, che è una delle tecniche più comuni, nel ridurre il dolore, l’infiammazione e l’inabilità nella lombalgia cronica non è mai stata riportata in maniera specifica. L’applicazione locale di caldo è un’altra  modalità piuttosto comune ed autosomministrata nei pazienti con lombalgia. Tuttavia la sua efficacia non è mai stata chiaramente stabilita e i dati a favore o contro l’uso del caldo non sono sufficienti. Il caldo dovrebbe essere applicato con giudizio poiché può aggravare l’infiammazione nei primi giorni dopo il trauma e può produrre sedazione. Negli stadi iniziali della mobilizzazione attiva, alcuni autori ritengono che l’applicazione di caldo può facilitare l’allungamento muscolare e ridurre il dolore; tuttavia questo dato non è mai stato dimostrato. – Stimolazione elettrica? – La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) presumibilmente viene utilizzata per ridurre il dolore attraverso la stimolazione elettrica dei nervi periferici mediante elettrodi cutanei. – Le Trazioni… servono a qualcosa? – La trazione viene spesso utilizzata nei pazienti in terapia ambulatoriale, basandosi sulla teoria che la distrazione delle vertebre può ridurre la lombalgia o il dolore attribuiti alla compressione. Si possono utilizzare trazioni manuali, l’autotrazione (il paziente esercita la forza), le trazioni gravitazionali (mediante attrezzi che sospendono il paziente) o trazioni motorizzate. Le trazioni utilizzate nel trattamento del paziente ambulatoriale spesso vengono associate ad altri trattamenti di tipo empirico. L’inconsistenza della metodologia non consente di trarre conclusioni a riguardo della loro efficacia – Le Manipolazioni e mobilizzazione è bene andarle a fare o no? –  Le manipolazioni e la mobilizzazione sono state e restano un trattamento molto diffuso della lombalgia. la terapia manuale produce risultati solo lievemente migliori di quelli ottenuti nei pazienti ai quali è stato fornito un opuscolo con suggerimenti comuni. Per quanto relativamente sicure, nella migliore delle ipotesi l’efficacia di questo tipo di trattamento è marginale. Non ci sono differenze  significative nei pazienti con lombalgia cronica o subacuta trattati con manipolazioni di tipo osteopatico o chiropratico e pazienti assegnati ad un trattamento medico tradizionale. Inoltre l’analisi ai raggi X dopo una manipolazione per la disfunzione delle sacroiliache dimostra che la posizione del sacro in relazione all’ilio non viene modificata dal trattamento. – L’esercizio fisico può essere utile nel trattamento e/o nella prevensione? –  Per decenni programmi di esercizi al suolo sono stati utilizzati suggerendo la flessione/ estensione del tronco e l’allungamento degli arti inferiori (tilt pelvico, ginocchia al petto, fare il ponte, rotazione degli arti inferiori. Attualmente sono molto diffusi i programmi di rinforzo selettivo, basati su esercizi più impegnativi di rinforzo multidirezionale del tronco. Molti programmi utilizzati attualmente, incluso il Pilates, e varie tecniche di yoga, utilizzano i principi e gli esercizi del rinforzo selettivo. Non è  documentato la superiorità di questi programmi rispetto al rinforzo del tronco su un singolo piano. In ogni caso l’uso degli esercizi nel trattamento della lombalgia è stato studiato nei pazienti con dolore cronico, acuto e subacuto ed i risultati riportati appaiono variabili. L’esercizio fisico può avere un maggior significato nel trattamento della lombalgia persistente o recidivante. In aggiunta l’attività fisica è sicura nei soggetti con lombalgia e non aumenta il rischio di ulteriori danni alla colonna lombare; gli esercizi fisici sono un mezzo per migliorare la flessibilità della colonna lombare e la forza muscolare per ridurre il dolore; inoltre, gli esercizi possono ridurre gli aspetti ambientali, cognitivi e la disabilità associata alla lombalgia. –  L’Agopuntura ? – L’agopuntura si basa sulla teoria che l’interruzione dei flussi di energia possa risultare in dolore e che per questo si corregge il disturbo mediante l’uso di aghi che stimolano specifici punti della cute; ad un anno non si rilevanno grandi differenze rispetto a pazienti trattati con massaggi – In definitiva Dr Martin T. quale messaggio possiamo dare a riguardo del trattamento non chirurgico della lombalgia? Il trattamento non chirurgico della lombalgia consiste per lo più nel gestire la storia naturale di questo problema e nel controllare il dolore aiutando i pazienti a rimanere per quanto possibile attivi. Il trattamento non chirurgico dovrebbe sempre includere l’educazione dei pazienti circa le cause di degenerazione vertebrale, la periodica associazione tra degenerazione e sintomi, e la storia naturale favorevole di questo problema. Ai pazienti bisognerebbe raccomandare di rimanere attivi durante e dopo l’episodio di lombalgia, perché in questo modo si può accelerare il recupero e non aumenta il rischio di ulteriore degenerazione o dolore. Queste semplici informazioni richiedono solo pochi minuti durante la visita ambulatoriale ma hanno un impatto significativo sui risultati. Sono disponibili molte tecniche per aiutare il medico nel trattamento della lombalgia: il trattamento farmacologico assicura un beneficio limitato per alcuni pazienti. L’iniezione di cortisone può garantire in alcuni casi benefici a breve termine in pazienti selezionati con la sciatica e in altri con la sindrome delle faccette, che rimane di difficile definizione. Il caldo/freddo, per quanto la sua efficacia non sia comprovata, rimane il modo più semplice ed economico per fare una fisioterapia locale nel trattamento della lombalgia acuta.  L’esercizio fisico sembra avere un ruolo nel migliorare la funzione.

Redazione InFormaSalute

Ogni due mesi diamo voce ai medici, agli specialisti e ai responsabili che operano nel territorio per avere risposte, spiegazioni e informazioni sulle questioni di maggior interesse. Senza il team redazionale, nulla di questo sarebbe possibile!

InForma Salute
    • Casa Editrice

      Agenzia Pubblicitaria Europa 92
      Via Pio IX 27 - 36061 Bassano del Grappa (Vi)
      C.F.: 02101360242

      info@informasalute.net
      tel: 0424.510855
      mobile: 0039.335.7781979

      Seguici su

    • Redazione

      Direttore Responsabile
      Angelica Montagna

      Condirettore
      Alessandro Tich

      Coordinatore Editoriale
      Ledy Clemente
      Romano Clemente

      Redazione
      Romano Clemente
      Alessandro Tich
      Angelica Montagna
      Renzo Deganello
      redazione@informasalute.net

    • Contattaci

      Nome e Cognome (richiesto):


      E-Mail (richiesto):


      Messaggio (richiesto):


      Clicca sul riquadro sottostante per dimostrare che sei umano (richiesto):