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lesioni epatiche focali

Lesioni epatiche focali: diagnosi, gestione, terapia

Lesioni epatiche focali: quella “pallina” al fegato. Sarà tumore?

Capita sempre più spesso che eseguendo indagini radiologiche per svariate indicazioni, vengano riscontrate alterazioni del tutto inattese, in vari organi, spesso focali (lesioni occupanti spazio o “noduli”). Questi “incidentalomi” termine un po’ strano ad indicare lesioni trovate per caso, creano disagio in chi teme possa trattarsi di noduli tumorali e, salvo nei casi in cui sia subito evidente la loro natura, rappresentano una sfida diagnostica per il medico.
Per il suo ruolo centrale nell’organismo e la ricca vascolarizzazione, il fegato è spesso interessato da queste lesioni focali.

Intervista al dott. Antonio Tufano, specialista in gastroenterologia ed in scienze dell’alimentazione, esperto in ecografia interventistica diagnostica e terapeutica.

Dottor Tufano, come si comporta lo specialista di fronte ad una lesione focale epatica?

La domanda è formulata in modo corretto: infatti spesso è il radiologo, con ecografia, TAC o risonanza magnetica (RM), ad individuare la lesione epatica che, per avere un corretto inquadramento diagnostico, deve essere valutata dall’epatologo. Lui dovrà dire al paziente ed al suo medico che cos’è e come si procede per risolvere il problema. Il punto di partenza è studiare la lesione nel contesto clinico del paziente, sia generale (ha patologie che possono spiegare la presenza di lesioni nel fegato?) sia locale (il fegato è sano o malato?).

Questo tipo di approccio aiuta a capire se una lesione epatica è benigna o maligna?

Certo! In un soggetto sano, che fa una TAC per un trauma, un nodulo trovato nel fegato ha più del 90% di probabilità di essere benigno. Per contro, un paziente che fa periodicamente indagini di controllo dopo la rimozione di un tumore insorto in qualunque parte del corpo, se vede comparire un nuovo nodulo nel fegato deve purtroppo pensare che sia maligno, probabilmente una metastasi (tumore secondario nel fegato) della neoplasia asportata.

Quindi ci sono patologie non epatiche che si associano più frequentemente a certe lesioni focali nel fegato, ma quando è il fegato ad essere malato?

Le malattie di fegato, in particolare la cirrosi epatica, aumentano la probabilità che cresca un tumore maligno primitivo nell’organo (in particolare l’epatocarcinoma). Per contro la cirrosi, per le sue alterazioni vascolari, riduce di molto la probabilità che nel fegato si “impiantino” le metastasi. Naturalmente anche nel fegato cirrotico ci possono essere lesioni focali benigne che in questo contesto sono un po’ più difficili da differenziare dalle maligne.

Queste valutazioni cliniche aiutano ad inquadrare meglio la lesione ma poi come si procede?

Bisogna avere ben chiare le domande che la lesione ci pone: è una vera lesione focale (tessuto diverso dal fegato circostante) o una pseudo lesione (tessuto epatico normale, visto come nodulare per variabili di scarsa importanza, come un eccesso di grasso solo nel nodulo)? È benigna o maligna? (domanda fondamentale!) Se maligna, è un tumore primitivo del fegato o secondario ad un tumore nato in un altro organo (metastasi)? La lesione evolverà nel tempo o resterà stabile? Etc.. Per rispondere oggi abbiamo molte armi a partire dall’ecografia.

Lei che è abituato a pungere i fegati per le biopsie o le ablazioni dei tumori, ritiene indispensabile il prelievo eco-guidato sul nodulo?

Oggi si ricorre alla biopsia molto meno che in passato perché le tecniche di IMAGING (TAC, RM, PET etc.) sono diventate sempre più efficienti nell’etichettare bene le lesioni focali. Ma anche l’ecografia, ritenuta inferiore alle altre tecniche, grazie agli avanzamenti tecnologici, in particolare l’uso del mezzo di contrasto ecografico, è diventata concorrenziale e spesso sufficiente nel chiarire la diagnosi. Un recente impulso ad aumentare nuovamente le biopsie viene però dagli oncologi, che chiedono non tanto la conferma diagnostica dei tumori, quanto la loro caratterizzazione, con lo studio di “etichette microscopiche” specifiche del singolo tumore, che li guidi in una terapia “personalizzata”.

Tutte le tecniche radiologiche si giovano del mezzo di contrasto: perché è così importante?

Fondamentalmente permette lo studio della vascolarizzazione degli organi e delle lesioni: la speranza è che ogni lesione abbia una irrorazione sanguigna caratteristica, come una “firma” vascolare, che la differenzi dalle altre. Purtroppo le lesioni con una vascolarizzazione tipica non sono molte, ma per fortuna è spesso facile distinguere la vascolarizzazione caratteristica delle lesioni benigne da quella delle maligne.

Statisticamente quali sono le lesioni focali epatiche più frequenti?

Sicuramente gli angiomi e poi le cisti. Gli angiomi sono una anomalia vascolare formata da un agglomerato di vasi più o meno dilatati. Di solito con i pazienti preferisco non dilungarmi in spiegazioni anatomiche ma fare qualche esempio pratico: se non sono giovanissimi faccio riferimento alla macchia che Gorbaciov ha in fronte! Le cisti semplici sono “palline” di varie dimensioni con parete sottilissima (non visibile con le tecniche radiologiche) a contenuto liquido.

Con che frequenza vanno controllate queste lesioni?

Se la diagnosi è sicura non serve controllarle ma ricordarsi della loro presenza: entrambe, molto raramente, possono avere complicanze sintomatiche (emorragie, infezioni etc.). Se la diagnosi non è sicura allora un controllo a distanza può essere utile per confermarla.

Ci sono altre lesioni che possono dare problemi di interpretazione?

Una lesione discretamente frequente, è l’iperplasia nodulare focale (INF) che è un amartoma (“errore di natura” composto da uno o più tessuti normali dell’organo mescolati e cresciuti in maniera anormale). È una lesione focale di per sé relativamente facile da diagnosticare, che non necessita di controlli se correttamente etichettata. È però difficile distinguerla dall’adenoma epatico (molto più raro) che è il vero tumore benigno delle cellule epatiche (gli epatociti).

È importate distinguerli, e come si fa?

L’adenoma, a differenza dell’INF, può talora complicarsi con emorragie o rottura e, seppure raramente, può diventare maligno (soprattutto se supera i 5 cm. che è il limite usato per l’indicazione all’asportazione chirurgica). Entrambe le lesioni sono più frequenti nelle donne ma solo l’adenoma ha una evidente sensibilità allo stimolo ormonale (contraccettivi, che vanno sospesi, e gravidanza che va monitorata). Uno studio ecografico accurato con color-doppler, mezzo di contrasto con studio quali-quantitativo dell’irrorazione ed eventualmente elastosonografia (tecnica che studia la rigidità dei tessuti) può distinguere le due lesioni.

Se tutto questo non è diagnostico cosa si può fare?

Per queste lesioni in particolare ma anche per le altre in generale, l’esame che dà le migliori risposte è la risonanza magnetica che, oltre ad usare i tipici mezzi di contrasto che studiano la vascolarizzazione, ha la possibilità di usare sostanze “epato-specifiche” che distinguono il tessuto sano da quello malato. Se la diagnosi non è sicura si potrà fare la biopsia mirata sulle lesioni focali che permette una diagnosi precisa (soprattutto nei tumori maligni) in altissima percentuale dei casi.

Un ultimo punto che riguarda la sua persona: come epatologo ed ecografista lei è stato un punto di riferimento per queste patologie all’ospedale di Bassano ma sappiamo che adesso è in pensione e ha lasciato l’ospedale di Bassano…

Premetto che nessuno è indispensabile e sono sicuro che l’ospedale avrà degni sostituti!

Io ho deciso di continuare a lavorare e per mantenere uno standard elevato ho scelto una struttura privata (CMR) che mi permette di continuare a fare tutte le attività che mi caratterizzano (salvo quelle che richiedono un ricovero ospedaliero). Come vede, Bassano Del Grappa rimane la mia città di riferimento!

di Angelica Montagna

Angelica Montagna

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