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Malattie infettive: ancora oggi si muore

aids

Malattie infettive – HIV terreno fertile per la tubercolosi.

Intervista al Dott. Idotta Giuseppe Direttore UOC Pneumologia e UTIR Azienda ULSS 15 Alta Padovana ospedali di Cittadella e Caposampiero

Una malattia infettiva che fino a qualche anno fa presentava un trend sempre più in discesa; attualmente ha ricominciato a riprendere vita. Stiamo parlando della tubercolosi, malattia che colpisce tutto il corpo e non solo i polmoni, come si può pensare. Se ne parla poco eppure di tubercolosi, anche se in forma (ri)dotta, si muore ancora. 

Dott. Idotta, cos’è la tubercolosi (TBC)?
“La TBC è una malattia infettiva contagiosa dovuta ad un batterio, il Mycobacterium tuberculosis o Bacillo di Koch, dal nome del medico tedesco che lo scoprì nel 1882. E’ una malattia che può interessare qualsiasi organo, ma che predilige soprattutto l’apparato respiratorio ed in particolare i polmoni. Questa malattia ha colpito l’uomo fin dall’antichità: i segni della tubercolosi, specie a livello osseo, sono stati rinvenuti anche nelle mummie egiziane. Per secoli la TBC è stata una delle maggiori cause di mortalità e di morbosità in tutto il mondo, ed ancora oggi, assieme all’AIDS e alla malaria, essa è responsabile di circa il 10% del totale dei decessi. Nel mondo si verificano circa 8 milioni di nuovi casi di TBC all’anno, con circa 1,7 milioni di morti all’anno, esclusi i pazienti HIV positivi. A distanza di oltre 120 anni dalla scoperta del bacillo tubercolare, e nonostante l’efficacia dei farmaci, la TBC è la prima causa di morte da singolo agente infettivo”.

Fino agli anni ‘80 esistevano i sanatori (centri di cura per i malati di TBC). Ci potrebbe spiegare cos’erano e perché ora non ci sono più?
“In Italia i sanatori erano dei veri e propri ospedali dedicati esclusivamente alla diagnosi e alla cura dei malati affetti da TBC. I sanatori sono nati nei primi anni del ‘900, quando non erano ancora disponibili farmaci attivi contro la TBC. Essendo una malattia contagiosa, i pazienti venivano confinati in queste strutture per evitare il diffondersi della malattia: la terapia consisteva in abbondante alimentazione, esposizione alla luce del sole (elioterapia) e nei casi di malattia estesa nell’introduzione di aria nel cavo pleurico (pneumotorace terapeutico). La permanenza dei pazienti in questi ospedali variava a seconda della gravità della malattia, e poteva durare da un minimo di un anno fino a molti anni consecutivi (fino a sei anni per esperienza personale). I ricoverati venivano trattati con terapia quotidiana e con periodici controlli clinici e radiologici: essi trascorrevano il loro tempo impegnandosi in attività ludiche (carte, bocce, pesca), teatrali o di piccolo bricolage; erano fiorenti le attività del commercio o di scambio diretto in natura dei manufatti. Il sanatorio era di fatto un ospedale autonomo. Non era infrequente che medici senza impegni familiari vivessero confinati nel sanatorio anche per lunghi periodi, come militari strutturati in caserma. Dopo la 2^ guerra mondiale la scoperta dei farmaci antitubercolari ha cambiato radicalmente la storia della TBC e la durata dei ricoveri nei sanatori si è ridotta in modo drastico, fino ad una media di circa 2-3 mesi di ricovero. Va ricordato che alcuni medici tisiologi italiani (Forlanini, Morelli, Omodei- Zorini, Monaldi, Daddi) hanno scritto la storia della TBC a livello internazionale, creando una rete consortile di controllo su base provinciale sempre più specializzata, con funzioni assistenziali e preventive e di controllo epidemiologico”.

Si dice che negli ultimi anni la TBC è aumentata; se è vero, ci potrebbe spiegare le cause?
“A partire dagli anni ’90 in Italia, come in altri Paesi europei e negli USA, si è assistito ad un aumento, non omogeneamente distribuito sul territorio nazionale, del numero di casi di TBC, legato essenzialmente a due cause. La prima è l’aumento del flusso di immigrati provenienti da aree nelle quali la malattia è ancora allo stato endemico (Africa, Asia, Balcani) e che vivono spesso in precarie condizioni igienico-sanitarie con un apporto alimentare insufficiente. La seconda causa è rappresentata dall’aumento progressivo del numero di persone HIV positive la cui immunodeficienza rappresenta un terreno ideale per la crescita del bacillo della tubercolosi. A causa di questa iniziale ripresa della malattia tubercolare, le Autorità Sanitarie regionali, recependo una direttiva nazionale, hanno previsto in ciascuna ULSS l’apertura del Dispensario Funzionale, che di fatto assolve ai compiti svolti in passato dal Dispensario Antitubercolare”.

Di TBC si guarisce, ma si rischia grosso. Ci potrebbe dire com’è l’iter: dall’isolamento in ospedale, alle cure e se ci sono rischi per i dottori ed infermieri?
“Di norma, se diagnosticata precocemente e adeguatamente trattata, da TBC si guarisce. Ma di TBC si può ancora morire. In Veneto, tra i soggetti affetti da TBC e in trattamento, nel corso del 2011 si sono verificati 15 decessi, pari al 3,8% delle notifiche totali di malattia nell’anno, con l’80% dei deceduti rappresentato da maschi. Ad eccezione di un bambino di 9 anni, gli altri soggetti avevano un’età superiore ai 60 anni, 1 solo deceduto era di nazionalità straniera e solo il 20% dei decessi aveva già contratto la TBC in passato. La persona con sintomi compatibili con sospetta TBC viene sottoposta a visita pneumologica urgente e subito isolata in una camera predisposta presso l’UOC Pneumologia del P.O. di Cittadella (camera di degenza con tutte le precauzioni necessarie di protezione secondo quanto previsto da un apposito protocollo aziendale) . Se gli accertamenti confermano la diagnosi di TBC, la persona malata inizia subito la terapia antitubercolare e vengono mantenute le misure di isolamento per evitare il contagio degli operatori (medici – infermieri) e dei familiari eventualmente in visita. La corretta adozione delle misure di protezione individuale, ad ogni contatto con la persona malata e per tutta la durata del ricovero, riduce praticamente quasi a zero la possibilità di contagio”.

Abbiamo detto che la TBC è una malattia infettiva, ma ci ha parlato anche di un’altra malattia infettiva, l’AIDS. Senza entrare nello specifico ci può dire se anche questa malattia è in aumento nel nostro territorio?
“Per quanto riguarda l’AIDS, nella Regione Veneto dal 1984 ad oggi (dati aggiornati al 31 dicembre 2011) sono stati diagnosticati 3.514 casi. Il Sistema di Sorveglianza Regionale per infezione da HIV (SSRHIV), istituito in Veneto a partire dal 1988, ha permesso di segnalare, al 31 dicembre 2011, 10.018 nuove diagnosi di HIV. Nel 2011 si sono verificati 231 nuovi casi di infezione da HIV, rispetto ai 317 notificati nel 2010. Nel 2014 nell’ULSS 15 le notifiche di sieropositività HIV al sistema di sorveglianza regionale sono state 6. Non è possibile fornire altri dati perché i casi di AIDS conclamato vengono gestiti direttamente a livello provinciale”.

Lei è d’accordo se le dico che si sente parlare molto poco sia di TBC che di AIDS?
“Purtroppo viviamo in una società in cui una buona parte della popolazione vive seguendo i rumori del momento, avendo perso la memoria del passato. La TBC è una malattia antica che non incute più la paura di un tempo, soprattutto una volta che “i numeri” ci hanno detto che era stata (quasi) sconfitta. Poi, con il costante miglioramento negli anni delle condizioni sociali, la TBC è arrivata a colpire soprattutto categorie di persone sì fragili, ma sempre più emarginate, senza particolare voce in capitolo, specie stranieri ed anziani. Eppure di TBC si muore ancora… Di TBC si parla una tantum, quando scoppia ad esempio il caso di contagio in una scuola: e allora improvvisamente torna l’angoscia antica, quasi un senso di vergogna, e scattano reazioni emotive assurde e ridicole, anche da parte di persone di cultura medio-elevata. Un altro problema è legato alla analfabetizzazione di ritorno dei medici (specialisti in primis) che non hanno direttamente conosciuto “sul campo” la realtà da questa malattia che sempre più spesso scompare dai piani di insegnamento della Scuola di Specialità: il ritardo nella diagnosi associato alla mancanza di una rete efficace di prevenzione potrà avere importanti ripercussioni sui “numeri” futuri della TBC. Per quanto riguarda l’AIDS la situazione è leggermente diversa. Dopo il boom mediatico dei primi anni ‘90, con l’introduzione nella pratica clinica della terapia antiretrovirale ad elevata efficacia (cART) la storia naturale dell’infezione da HIV si è modificata mostrando sia una significativa riduzione della mortalità/morbilità HIV-correlata, che un aumento della sopravvivenza, tanto che oggi si parla di infezione cronica da HIV e di terapie a lungo termine. Nell’immaginifico collettivo la cronicizzazione della malattia è come se l’avesse resa meno aggressiva, meno drammatica. Questo aspetto vale anche senza entrare nel merito della deriva dei costumi e della progressiva anestetizzazione/appiattimento dei comportamenti umani odierni, a cui va aggiunta una colpevole ignoranza delle misure più elementari di prevenzione”.

Come si trasmettono la TBC e l’AIDS? Ricordo che si leggeva nei giornali che la trasmissione dell’AIDS poteva avvenire dal dentista, dall’estetista o dal parrucchiere, ecc. E’ vero?
“La TBC, come detto, può colpire tutti gli organi, anche se l’organo prediletto è il polmone. La malattia viene trasmessa prevalentemente per via aerea attraverso le goccioline emesse con la tosse: le condizioni più favorevoli alla trasmissione sono costituite dai luoghi chiusi, condivisi dal malato e dai suoi conviventi, per un tempo abbastanza prolungato. I componenti della famiglia che vivono nella stessa abitazione sono classificati come “contatti stretti”, così come gli studenti e professori di una stessa classe o coloro che condividono nell’orario di lavoro lo stesso ufficio, fabbrica, caserma, comunità. La probabilità di acquisire l’infezione dipende però da diversi altri fattori, come l’eliminazione del microrganismo da parte del soggetto ammalato, la quantità di bacilli emessi e la loro virulenza. Molto importanti sono anche le caratteristiche individuali delle persone esposte, in particolare il loro stato immunitario. Il polmone rappresenta la porta di ingresso del bacillo tubercolare nel 98% dei casi; altre vie di trasmissione meno frequenti sono la via enterogena (attraverso l’ingestione di latte contaminato dal Mycobacterium bovis, agente della mastite tubercolare dei bovini, patogeno per l’uomo), la via urinaria e la cutanea. La tubercolosi non si trasmette con gli indumenti, lenzuola, con una stretta di mano, facendo uso di piatti o posate, ecc. Per quanto riguarda l’AIDS, l’infezione da HIV viene trasmessa attraverso il diretto contatto con il sangue o i liquidi corporei di persone affette dal virus. Nelle prime età della vita la trasmissione dell’infezione HIV può avvenire sia nella fase di sviluppo del feto nell’utero materno, sia al momento della nascita, che durante l’allattamento. Tra gli adolescenti il virus è più comunemente diffuso attraverso comportamenti ad alto rischio, soprattutto rapporti sessuali non protetti, oppure scambio di aghi usati per iniettare steroidi o droga, tatuaggi, ecc. In casi molto rari l’HIV viene trasmesso anche attraverso il diretto contatto con una ferita aperta di una persona infetta e attraverso le trasfusioni di sangue”.

Mi avvio verso la conclusione, dott. Idotta un medico esperto riesce a capire se una persona soffre di TBC o di AIDS?
“Un medico “esperto” deve avere sospetto di malattia TBC in caso di: A) presenza di sintomi, anche se isolati; B) radiografia del torace compatibile; C) categoria a rischio (es. contatti di malato TBC in presenza di diabete, insufficienza renale, silicosi, neoplasie; HIV positività, persone con immunodepressione o trapiantate; extracomunitari, anziani, tossicodipendenti). Va ricordato che la tempestività della diagnosi insieme ad una terapia efficace sono fondamentali per il controllo della malattia. Più problematico può essere il riconoscimento di una infezione da HIV. Gli adolescenti e gli adulti che contraggono l’HIV spesso non mostrano alcun sintomo al momento in cui presentano l’infezione, tanto che potrebbero passare 10 anni o più prima del manifestarsi dei sintomi: nell’arco di questo tempo possono trasmettere il virus senza nemmeno sapere di averlo. Durante l’infezione acuta si possono avere sintomi di tipo influenzale, ad es. febbre, ingrossamento dei linfonodi, mal di gola, dolori muscolari, malessere e piccole piaghe in bocca e nell’esofago. Nella successiva fase di latenza, che può durare fino a 20 anni ed oltre, la persona resta asintomatica, fin quando sopraggiunge la fase dell’AIDS con sviluppo di infezioni e tumori di varia natura (polmonite, micosi, ecc.). Anche in questo caso, dunque, medico “esperto” è quello che sospetta la malattia e che attiva i successivi esami di conferma”.

In fine, quali sono le precauzioni per non ricorrere a contagi di entrambe le malattie
“In entrambe le malattie una diagnosi precoce è indispensabile per evitare che il contagio si propaghi. Per quanto riguarda la TBC, è fondamentale che la persona malata assuma i farmaci antitubercolari in modo regolare, come prescritto dal medico; gli ambienti dove è presente il paziente vanno arieggiati frequentemente; durante la fase di contagiosità i pazienti devono avere la precauzione di coprirsi la bocca con una mascherina o con un tessuto quando tossiscono, starnutiscono o ridono; durante la malattia, la persona malata deve astenersi dal lavoro e dalla scuola; bisogna infine evitare che le persone a rischio siano a contatto prolungato con il malato o negli ambienti dove questi ha soggiornato. Per ridurre la possibilità di contagio da HIV nei giovani e negli adulti, esclusa la trasmissione sessuale, responsabile di quasi 2/3 dei casi di contagio, è necessario evitare lo scambio di aghi sporchi con sangue infetto, responsabile di quasi 1/3 dei casi. Particolare attenzione va posta nel contatto con ferite aperte di persone infette, così come devono essere rigorosamente codificate le procedure di raccolta e di infusione degli emoderivati da parte del personale sanitario. Tra i più giovani, invece, la maggior parte dei casi di AIDS e quasi tutte le nuove infezioni da HIV sono causati dalla trasmissione del virus HIV dalla madre al bambino durante la gravidanza, la nascita o attraverso l’allattamento al seno. Fortunatamente i farmaci attualmente somministrati alle donne incinte sieropositive hanno ridotto la percentuale di trasmissioni di HIV da madre a figlio. Questi farmaci anche se non sono facilmente reperibili, soprattutto nei paesi più poveri, sono anche usati per rallentare o ridurre alcuni effetti della malattia nelle persone già infette”.

di Endrius Salvalaggio – febbraio 2015

Endrius Salvalaggio

Redazione InFormaSalute

Dr. Giuseppe Idotta

Pneumologia – Presidio Ospedaliero di Cittadella

InForma Salute
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