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Morte da crisi d’ asma

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Morte da crisi d’ asma: un fenomeno più che recente.

Nonostante la grande quantità di farmaci, nuove tecnologie da laboratorio e nuove cure, resisi nel tempo disponibili, ancora oggi si muore di asma bronchiale. Recentemente le cronache hanno riportato titoli come questi: “Quindicenne muore per una crisi d’asma; Crisi d’asma: muore una giovane mamma; Stroncato nel sonno a 27 anni per una crisi d’asma”. Ciò che ci chiediamo è se questa malattia viene erroneamente ritenuta come “innocua” e quindi viene sottostimata, trattata con leggerezza o se invece l’asma è una malattia che può anche uccidere. Per rispondere a queste domande, abbiamo pensato di intervistare il pneumologo dott. Giuseppe Idotta della Ulss 15.

Dott. Idotta ci ritroviamo ancora una volta a trattare questioni particolarmente importanti. Negli ultimi mesi sono morte alcune persone da crisi asmatiche. Come è possibile che oggigiorno si ve-rifichino casi così estremi, addirittura mortali?

«L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente da un’infiammazione cronica delle vie aeree. Essa viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili, dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell’intensità associati ad una limitazione al flusso aereo. La terapia dell’asma si avvale soprattutto di farmaci cortisonici, somministrati di solito per via diretta inalatoria. Purtroppo di asma si muore ancora oggi, anche se la tendenza a morire a causa dell’asma è in lenta e progressiva riduzione. Anche nei Paesi in cui il sistema sanitario è più avanzato, un problema importante nella valutazione delle morti per asma è rappresentato dalla corretta diagnosi e codifica delle cause di morte: possiamo infatti avere persone morte a causa dell’asma, ma anche persone malate di asma ma che non sono morte per questa malattia, oppure persone morte per cause diverse dall’asma. Il dato epidemiologico delle morti per asma è confermato a varie latitudini, dagli Stati Uniti al Giappone. Dai primi anni ‘80 al 2010 negli Stati Uniti il tasso di mortalità è sceso da 4,2 a 2,8/100.000 abitanti, mentre in Giappone il numero totale di morti/anno è passato da 11.000 dei primi anni ’60 a 2.200 nel 2010. Questo risultato così significativo ottenuto in Giappone è stato possibile grazie alla restrizione, alla fine degli anni ’60, dell’uso dei farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione, impiegati come unica terapia nella cura dell’asma; e nella seconda parte degli anni ’90 dall’introduzione e dall’applicazione delle nuove linee guida internazionali GINA sulla gestione dell’asma. Anche in Europa si muore di meno per asma, tuttavia con un trend meno in discesa rispetto ad altri paesi: dal 1995 al 2012 il tasso di mortalità è sceso infatti da 3,5 a 2,2/100.000 abitanti. In Italia nel 2012 la morte per crisi asmatica ha colpito soprattutto persone in età adulto-senile (92 casi le persone sopra i 60 anni e 245 casi sopra gli 80 di età), con 40 casi tra 40 e 60 anni e 15 casi sotto i 40 anni. Nel periodo 2013-2015 in Italia si sono avute 23 morti per asma sotto i 40 anni. Nello stesso periodo in Veneto le morti per asma per tutte le età sono state 17, con età compresa fra 15 e 54 anni, in prevalenza maschi (14) italiani (12) e studenti (7)».

Ci potrebbe spiegare quali sono le cause che danno luogo alle crisi asmatiche?

«La persona affetta da asma bronchiale ha una caratteristica particolare, l’iper-reattività aspecifica delle vie aeree. Il nostro sistema bronchiale è rappresentato da un complesso ramificato di tubi che hanno la capacità di dilatarsi e di restringersi ad ogni atto respiratorio, in relazione alle fasi di inspirazione e di espirazione dell’aria. Nell’asmatico, a parità di stimolo, il sistema bronchiale si dilata e si restringe in modo molto più marcato di quanto avviene nella persona normale, potendosi arrivare anche alla chiusura completa e diffusa delle vie aeree in tempi rapidissimi, con broncospa-smo serrato ed impossibilità di riaprire le vie aeree nel successivo respiro. Le cause che scatenano le crisi asmatiche sono numerose. Di solito si tratta di esposizione a sostanze a cui uno è intollerante o allergico: graminacee, acari contenuti nelle polveri domestiche o nelle farine, muffe, parietaria, pollini delle piante, ma anche alimenti come crostacei ed uova, oppure peli di animali (gatto, cane, cavallo). Sono coinvolti anche l’esposizione ad inquinanti domestici (es. polveri delle stufe) od ambientali (es. polveri sottili, gas di scarico degli autoveicoli) ed il fumo di sigaretta; per alcune persone lo stimolo in grado di chiudere spasmodicamente i bronchi è rappresentato dallo sforzo fisico prolungato come la corsa. Se analizziamo i fattori di rischio dei casi di morte per asma in Veneto troviamo soprattutto il fumo di sigaretta e l’esposizione a stress fisico associato ad alcoolici. La gran parte di queste persone erano allergiche e soprattutto assumevano una terapia parziale, con uso esclusivo del solo broncodilatatore a breve durata d’azione, senza l’impiego di un cortisonico inalatorio, che rappresenta, come detto, il farmaco principale nella terapia dell’asma. Inoltre la gran parte dei morti per asma in Veneto non aveva mai avuto un precedente ricovero in ospedale od un accesso in pronto soccorso per crisi asmatica. Tutte le morti si sono verificate nel tardo pomeriggio e/o durante l’arco della notte, in particolare in coincidenza con esposizione a muffe, e comunque fuori dell’ambiente ospedaliero. La maggiore probabilità di crisi asmatiche severe nel corso della notte è legata anche ai cambiamenti della funzione respiratoria correlata al sonno, che portano ad un aumento delle resistenze al flusso di aria e quindi ad un ostacolo nel suo passaggio in ingresso ed in uscita dalle vie aeree».

Queste crisi si possono prevedere e/o controllare? Esiste una fase di prevenzione?

«Purtroppo la morte non colpisce solo le persone affette da forme di asma grave, ma anche quelle affette da asma intermittente, per cui diventa praticamente impossibile evitare completamente le morti per asma. Come già detto però in precedenza, nella gran parte dei casi le morti per asma si verificano in persone che hanno una scarsa aderenza alla terapia consigliata per l’asma, cioè che non seguono gli indirizzi terapeutici dati dallo pneumologo o dal medico esperto nella gestione dell’asma, oppure che usano solo un broncodilatatore a breve durata d’azione invece di un farma-co antiinfiammatorio, che rappresenta il farmaco principale nella cura dell’asma; altre volte invece ricorrono all’uso esclusivo di farmaci omeopatici. Indipendentemente dalla gravità dell’asma, la persona affetta da asma allergica dovrebbe evitare per quanto possibile l’esposizione all’allergene/sostanza/causa in grado di scatenare la crisi, eventualmente ricorrendo anche alla vaccinazione desensibilizzante. Dovrebbe inoltre sottoporsi a controlli pneumologici/medici periodici e seguire la terapia consigliata in modo costante. Per le persone affette da forme di asma grave, nelle quali il rischio di crisi severe e, quindi, di morte può essere più elevato, di norma lo pneumologo elabora e condivide con la persona asmatica un piano di intervento domiciliare di monitoraggio e di gestione dell’asma. Questo piano prevede la misurazione frequente (a volte anche bi-giornaliera) della pervietà delle vie aeree con uno strumento (misuratore di picco di flusso) che dà alla persona malata di asma la possibilità di valutare l’andamento della malattia attraverso il controllo della ostruzione bronchiale: in caso di peggioramento dell’ostruzione bronchiale il paziente può variare la terapia assunta secondo degli schemi prefissati, in grado di risolvere la gran parte dei problemi che possono insorgere a domicilio. In caso di emergenza il paziente può arrivare ad assumere anche steroidi o altri farmaci (es. adrenalina) per via iniettiva, disponibili al suo domicilio, in attesa dell’arrivo dei soccorsi ospedalieri».

Cosa una persona non deve mai fare per non rischiare di morire di crisi d’asma?

«Ribadito ancora una volta che purtroppo non è possibile eliminare completamente il rischio di morte per asma, visto che la crisi di ostruzione bronchiale grave può colpire anche persone affette da asma intermittente di grado non severo, è indispensabile che la persona che sa di essere asmatica segua stabilmente il piano terapeutico consigliato dallo specialista pneumologo o da altro medico esperto nella gestione dell’asma bronchiale. Fatti salvi i casi di asma lieve intermittente, che possono giovarsi, oltre che della prevenzione, della sola terapia con broncodilatatore a breve durata d’azione, in tutti gli altri casi la terapia si avvale del contributo fondamentale portato dalla terapia con steroide inalatorio, unico farmaco in grado di modificare in modo sostanziale il decorso ed il controllo della malattia. In questi pazienti l’uso del broncodilatatore a breve durata d’azione andrà riservato in aggiunta alla terapia con steroide inalatorio con o senza broncodilatatore a lunga durata d’azione già in atto, oppure prima di sottoporsi a sforzi fisici prolungati. Per ridurre le crisi i pazienti affetti da asma dovrebbero sottoporsi a periodici controlli medici e funzionali respiratori, con cadenza (annuale, semestrale, ecc.) stabilita dal livello di gravità dell’asma. Chiaramente l’efficacia di una corretta terapia inalatoria migliora se la persona affetta da asma contemporaneamente viene educata a fare prevenzione delle crisi».

Secondo Lei nella nostra società, anche tra gli operatori del settore, questa malattia com’è con-siderata? Nel senso che viene dato il giusto peso oppure viene sottovalutata?

«Uno dei motivi per cui l’asma è sottovalutata, e quindi sotto trattata, è la sostanziale ignoranza della sua possibile gravità sia a livello della popolazione generale che degli “addetti ai lavori”. Nella stragrande maggioranza dei casi, infatti, l’asma è di tipo lieve o lieve intermittente o lieve persistente o moderata, ed i sintomi correlati sono spesso subdoli o misconosciuti o sottovalutati dal paziente che progressivamente si abitua a respirare meno bene. Tra gli ostacoli ad una gestione corretta della malattia troviamo inoltre il pregiudizio che il cortisonico inalatorio sia nocivo alla salute, in particolare che “faccia ingrassare”. In tempi come il nostro di attenzione smisurata al modello della perfezione del corpo come bene assoluto, diventa a volte molto difficile “convincere” il paziente o il suo familiare che il cortisonico inalatorio è un farmaco assolutamente “tranquillo” e privo di effetti collaterali nella quasi totalità dei pazienti che lo assumono, diabetici compresi. In tempi di ristrettezze economiche come quello che stiamo vivendo, un altro freno alla gestione corretta dell’asma può venire dal costo degli esami e delle successive terapie. In effetti il problema è superato dal fatto che l’asma viene da anni riconosciuta come malattia sociale: una volta fatta diagnosi di asma, al paziente viene assegnato il codice di esenzione 007 che consente di avere accesso gratuito a visita specialistica pneumologica, spirometria e farmaci correlati alla malattia».

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di Redazione InFormaSalute

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Dr. Giuseppe Idotta

Pneumologia – Presidio Ospedaliero di Cittadella

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