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PATOLOGIE DELLA RETINA CON SOLUZIONE CHIRURGICA, UN PROBLEMA SEMPRE PIÙ DIFFUSO

Intervista al dr. Antonio Toso, Primario di Oculistica dell’Ospedale di Santorso sulle patologie della macula.

Occhio alla macula. La parte centrale della nostra retina può essere soggetta a patologie che ne alterano la struttura e la funzionalità. Il problema, nei frequenti casi in cui comporti un importante deficit visivo, va trattato chirurgicamente e, insorgendo prevalentemente nella terza età, è sempre più diffuso. Ce ne parla il dr. Antonio Toso, primario dell’Unità Complessa di Oculistica dell’Ospedale Alto Vicentino di Santorso.

Dr. Toso, parliamo dunque delle patologie della macula con soluzione chirurgica. Di cosa si tratta?

In ambito ospedaliero oculistico l’intervento più diffuso in assoluto è l’intervento di cataratta. In seconda battuta vi è la chirurgia della retina. E principalmente perché, stante il fatto che la popolazione in Italia è fatta prevalentemente da persone della terza età, con l’invecchiamento l’occhio umano si trascina dietro delle problematiche. Tra queste vi sono due patologie della retina, legate all’invecchiamento dell’organismo. La prima patologia è la formazione di membrane epiretiniche sulla macula, che è la parte mobile, centrale della retina ed è quella parte della retina che serve a discriminare le forme e anche a leggere e a fissare.

“Epiretiniche”. Cosa significa?

Significa che si sviluppano al di sopra (“epi” in greco, “sopra”) della macula, stropicciando la macula e l’architettura retinica stessa. Oltre a queste membrane epiretiniche – e qui arriviamo alla seconda patologia – ci sono anche conseguentemente, a volte, dei fori maculari. Il foro maculare è una specie di piccolo cratere, legato al fatto che queste membrane hanno delle forze tangenziali e anteroposteriori che determinano una smagliatura circolare della macula. E questo capita prevalentemente dopo i 65 anni. Questa patologia, ovvero la comparsa delle membrane epiretiniche, sta diventando molto frequente, pensiamo che dopo la cataratta sia la più trattata chirurgicamente.

Come si trattano le maculopatie?

Va trattata con un intervento che si fa all’interno dell’occhio andando essenzialmente, con la chirurgia minivasiva, ad asportare con le micropinze queste membrane. È ovvio che noi come chirurgia possiamo solo rimuovere il problema, ridare alla retina la sua architettura, il suo profilo regolare. Il recupero del suo funzionamento originario dipende da come la retina reagirà una volta che è stato tolto l’elemento disturbante, cioè la membrana epiretinica. A volte infatti capita che ci sono pazienti che riprendono alcuni decimi di vista, hanno un recupero visivo, altri invece non ce l’hanno perché queste membrane hanno alterato profondamente l’architettura dei vari strati di cui è composta la retina, che sono composti da fibre nervose molto delicate, i quali subiscono una disorganizzazione strutturale anatomica e anche un danno metabolico. Purtroppo non possiamo agire su queste cellule nervose, che sono di derivazione cerebrale. Possiamo solo togliere l’agente irritativo. Il problema è che altera le cellule nervose. Una volta tolto, possiamo solo affidarci alla buona sorte e sperare che la retina riorganizzi i suoi strati, come spesso accade e cioè che la retina spontaneamente si riorganizza nei suoi vari strati cellulari e riprende a funzionare.

Quindi quali sono le conseguenze dell’intervento?

La prima conseguenza è che l’intervento va fatto intanto per frenare il progressivo deficit visivo. E poi in seconda battuta per riuscire a guadagnare qualche decimo di vista. Non solo questa patologia può comportare un abbassamento in termini di decimi di vista, comporta anche una visione “ondulata”, distorta. Per esempio se io vado a fissare le ante di un mobile, o gli stipiti di una porta, non li vedo retti, verticali ma li vedo ondulati. Anche le facce delle persone a volte vengono riferite come viste deformate. Proprio perché la retina è stropicciata. Un po’ come la tela di un cinema spiegazzata: l’immagine che vedrebbero gli spettatori è un’immagine distorta, è la stessa cosa. La nostra retina è la nostra pellicola fotografica, se invece di essere bella tesa è stropicciata, l’immagine è incurvata, distorta. Questo sintomo si chiama “metamorfopsia”. Oltre a ciò determina anche un calo in termini di decimi di vista. Una volta si tendeva ad operare pazienti sotto i 5 decimi di vista, perché i 5 decimi rappresentano il confine oltre il quale si dice che l’acutezza visiva non è più buona. Però il problema è pure soggettivo, a volte la visione distorta compare in pazienti con 7-8 decimi. Perché la membrana, con le nostre apparecchiature, la riusciamo a vedere molto ben definita e per evitare un peggioramento ulteriore andiamo a operare abbastanza precocemente.

Che tipo di chirurgia è la chirurgia della retina?

Questa chirurgia si è sviluppata non solo in termini di manipolazione della retina, ma anche grazie a nuove tecnologie e nuove apparecchiature che riescono a darci un quadro, una fotografia della retina quasi come la Tac o la Risonanza. Cioè riescono a fare delle tomografie, ovvero dei “tagli” della retina, con elaborazione delle immagini in grado di evidenziare i vari strati della retina, vediamo la sua struttura, se è conformata bene o se ci sono elementi alterati. Questa tecnologia è la tomografia ottica a coerenza, detta anche con acronimo inglese OCT. Negli ultimi anni si è sviluppata tantissimo, fornendoci immagini sempre più definite, rendendo lo “strato per strato” cellulare della retina. Questo ci permette anche una prognosi, vedere la stadiazione della malattia, ci permette di dire se è arrivato o meno il momento di operare. A volte abbiamo a che fare con membrane molto iniziali e allora in quei casi si sottopone il paziente a una semplice osservazione-attesa. Si dice al paziente: “Ok, vediamo fra sei mesi, vediamo fra un anno, vediamo come va, se subentrasse la metamorfopsia con visione distorta venga prima.” Questa macchina quindi ci permette anche di capire se il paziente va solo monitorato nel tempo, senza creare grossi deficit visivi dal punto di vista soggettivo, oppure se oltre al calo visivo la patologia sta dando anche problemi alla retina. Con queste macchine riusciamo anche a capire qual è il momento giusto per operare, il “timing” operatorio.

Quindi tempistiche giuste per giuste risposte…

Abbiamo in dotazione macchine molto sofisticate che ci permettono dunque di capire meglio com’è la situazione della retina. Si tende ad agire prima perché si vuol dare il massimo risultato possibile al paziente e quindi sta diventando una chirurgia molto frequente per l’ospedale, dopo la caratatta. In Oculistica è la seconda chirurgia più frequente in assoluto, più del glaucoma, più del trapianto di cornea, dello strabismo. È una chirurgia peraltro molto impegnativa che richiede una curva di apprendimento da parte del chirurgo molto lunga e che richiede dunque dedizione, aggiornamento, frequenza presso centri di eccellenza italiani ed esteri. Una chirurgia molto impegnativa anche dal punto di vista fisico nell’eseguirla. Perché a volte abbiamo a che fare con interventi lunghi, dove si fanno micro-manipolazioni sulla retina con micropinze che hanno diametro a volte di 0.4 millimetri. E dobbiamo fare movimenti all’interno della retina di 1-2 millimetri ma anche di frazioni di millimetro. Quindi occorre una grande preparazione, predisposizione, una mano sicura, una capacità di autocontrollo notevole.

Con una casistica, oltretutto, sempre più rilevante…

C’è da dire che i pazienti della terza età stanno diventando sempre più numerosi, sono la generazione dei baby-boomers nati dopo il 1949 e bussano alle nostre porte, giustamente. Dobbiamo trovare una soluzione per i loro problemi visivi. In effetti molto spesso, nei vari bandi di concorso e avvisi pubblici per primari di Oculistica in quasi tutta Italia si richiede competenza specifica nella chirurgia della retina. La chirurgia della retina richiede molto impegno e si richiede che la figura apicale, il primario, abbia esperienza in questo senso. Nel Veneto la maggior parte dei miei colleghi hanno un’esperienza importante in questo settore e si vuole veramente andare incontro alla domanda ed offrire una competenza per risolvere questi problemi. Ricapitolando: le patologie principali in quest’ambito sono le membrane epiretiniche maculari, che crescono e stropicciano la macula, la parte centrale della retina che serve per fissare, discriminare e leggere, e il foro maculare, che è conseguenza anche di queste membrane, crea una smagliatura circolare. Poi come si chiude il foro maculare è una tecnica complessa, difficile da comprendere. Anche questa è molto impegnativa e a volte non sempre funziona nonostante una chirurgia impeccabile. Adesso si stanno sviluppando delle nuove tecniche chirurgiche per chiudere questi fori anche prelevando pezzi di retina periferica e impiantandola sul foro maculare, pezzettini di membrana amniotica che si vanno ad impiantare quasi come fosse un “tappabuchi” nel foro, in quei casi in cui non si riesce a risolvere il foro maculare semplicemente asportando queste membrane anomale.

di Alessandro Tich

Alessandro Tich

Condirettore

Dr. Antonio Toso

Primario di Cardiologia all'ospedale "San Bassiano" di Bassano del Grappa

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